Sangrado cerebral; Hemorragia cerebral; Derrame cerebral hemorrágico; Sangrado en el cerebro

Definición

Un accidente cerebrovascular hemorrágico implica el sangrado dentro del cerebro, lo que daña el tejido cerebral adyacente. Ver también:
Hemorragia intracerebral hipertensiva
Hemorragia intracerebral

Causas, incidencia y factores de riesgo
El accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo se rompe dentro del cerebro. El cerebro es muy sensible al sangrado y el daño se puede presentar con mucha rapidez, ya sea por la presencia de la sangre en sí o debido a que el líquido aumenta la presión en el cerebro y lo lesiona al comprimirlo contra el cráneo.

La hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamación. Los tejidos circundantes del cerebro se resisten a la expansión del sangrado, el cual es contenido finalmente formando una masa (hematoma). Tanto la inflamación como el hematoma comprimen y desplazan al tejido cerebral normal.

El accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia más a menudo con la presión arterial elevada, la cual tensiona las paredes arteriales hasta cuando se rompen.

Otra causa de accidente cerebrovascular es un aneurisma. Éste hace referencia a un punto débil en una pared arterial, que se abomba debido a la presión de la sangre que circula dentro de la arteria afectada. Finalmente puede romperse y provocar un problema grave. Cuanto mayor es el aneurisma, más probable es que se rompa. No está claro por qué se desarrollan aneurismas en las personas, pero los genes pueden jugar un papel, ya que los aneurismas se presentan en familias.

El accidente cerebrovascular también puede ser provocado por la acumulación de una proteína denominada amiloide dentro de las paredes arteriales, particularmente en los ancianos. Ésta hace que las arterias sean más propensas al sangrado.

La proteína amiloide también está implicada en el daño cerebral relacionado con la enfermedad de Alzheimer, pero la diferencia es que las personas con enfermedad de Alzheimer tienen acumulación amiloide en el tejido cerebral en lugar de las arterias. Por lo tanto, las personas con enfermedad de Alzheimer por lo general no sufren sangrado cerebral.

Algunas personas con hemorragia cerebral presentan conexiones anómalas entre arterias y venas. En circunstancias normales, la sangre circulante viaja a través de las arterias hacia los capilares, donde suministra nutrientes y oxígeno a los tejidos. Una vez que la sangre ha depositado los nutrientes y el oxígeno, es llevada de nuevo hacia el corazón desde los capilares a través de las venas.

Sin embargo, en algunas personas, una arteria cerebral se puede conectar directamente con una vena en lugar de pasar primero por los capilares, lo cual se denomina malformación arteriovenosa (MAV). Dado que la presión sanguínea dentro de la arteria es mucho mayor que en la vena, esta última se puede romper provocando sangrado dentro del cerebro.

Otra enfermedad cerebral importante que puede provocar sangrado es el cáncer. Esto es particularmente cierto para los cánceres que se diseminan al cerebro desde órganos distantes como la mama, la piel y la tiroides.

Alrededor del 20% de los accidentes cerebrovasculares son hemorrágicos, mientras el 80% restante son provocados por el problema contrario: muy poca sangre llega a un área del cerebro, lo cual por lo general se debe a un coágulo que ha bloqueado un vaso sanguíneo. Esto se denomina "accidente cerebrovascular isquémico". Este tipo de accidente cerebrovascular puede conducir en algunas ocasiones a una hemorragia cerebral, debido a que el tejido cerebral afectado se ablanda y puede llevar a una ruptura de los vasos sanguíneos pequeños.

Además, la hemorragia cerebral puede ser causada cuando las personas tienen problemas para formar coágulos sanguíneos, los cuales son la forma natural en la que el cuerpo detiene cualquier sangrado. Los coágulos son formados por proteínas denominadas factores de coagulación y por células sanguíneas adherentes denominadas plaquetas. En cualquier caso en el que los factores de coagulación o las plaquetas no trabajen bien o no estén en cantidad suficiente, las personas pueden desarrollar una tendencia a sangrar en exceso.

Algunos medicamentos (que, irónicamente, se utilizan con frecuencia para evitar un accidente cerebrovascular isquémico) impiden la formación de coágulos. Éstos trabajan bloqueando la producción de factores de coagulación (como el anticoagulante warfarina) o interfiriendo con la función de las plaquetas (como la aspirina). El efecto secundario más común de estos medicamentos es el sangrado, que ocasionalmente puede afectar al cerebro. El control del sangrado para evitar un accidente cerebrovascular es un acto de equilibrio muy preciso.

Las drogas ilícitas, como la cocaína, también pueden causar accidente cerebrovascular hemorrágico.

Síntomas

Los síntomas de un accidente cerebrovascular son típicamente de inicio súbito y pueden empeorar rápidamente. La siguiente es una lista de los problemas posibles:

Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo
Entumecimiento o pérdida de la sensibilidad
Disminución o pérdida de la visión (puede ser parcial)
Dificultad del lenguaje
Incapacidad para reconocer o identificar cosas familiares
Dolor de cabeza repentino
Vértigo (sensación de que el mundo gira alrededor)
Mareos
Pérdida de coordinación
Dificultad para deglutir
somnolencia, estupor, letargo, estado comatoso o inconsciente

Signos y exámenes

El examen neurológico casi siempre es anómalo y los pacientes pueden lucir somnolientos y confusos. El examen oftalmológico puede mostrar anomalías en el movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen de fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos pueden tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de la hemorragia cerebral.

El examen más importante para confirmar la presencia de una hemorragia cerebral es una TC, que suministra imágenes del cerebro y se debe obtener sin demora. Una IRM (imagen por resonancia magnética) del cerebro también se puede obtener posteriormente para comprender mejor cuál fue la causa del sangrado. Puede ser necesaria una angiografía convencional (radiografía de las arterias utilizando medio de contraste) para demostrar la presencia de aneurismas o malformación arteriovenosa.

Otros exámenes pueden abarcar:

CSC
Tiempo de sangrado
Tiempo parcial de tromboplastina / protrombina (TP/TPT)
Examen del LCR (líquido cefalorraquídeo) (se necesita en pocas ocasiones)
Tratamiento Volver al comienzo

El tratamiento incluye medidas para salvar la vida, alivio de los síntomas, reparación de la causa de la hemorragia, prevención de las complicaciones e inicio de la rehabilitación tan pronto como sea posible. La recuperación se puede presentar con el tiempo a medida que otras áreas del cerebro asuman la función de las áreas dañadas.

TRATAMIENTO INMEDIATO

El tratamiento se suministra de manera ideal en una unidad de cuidados intensivos, donde se pueden detectar de manera inmediata las complicaciones. El personal médico presta atención cuidadosa a la respiración debido a que, en algunas ocasiones, las personas con hemorragia cerebral desarrollan patrones de respiración muy irregulares e incluso dejan de respirar por completo.

Una persona que está sufriendo un accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser incapaz de proteger la vía respiratoria durante la tos o el estornudo a causa de la alteración de la conciencia. La saliva o las secreciones pueden bajar por "el conducto equivocado", lo cual es una situación potencialmente seria y puede provocar problemas pulmonares como neumonía por aspiración. Con el fin de tratar y prevenir estos problemas respiratorios, puede ser necesario colocar un tubo a través de la boca hacia la tráquea para iniciar la ventilación mecánica.

La presión arterial puede ser muy alta o muy baja en pacientes con hemorragia cerebral y esto es algo que debe ser atendido inmediatamente por los médicos. Además, el sangrado cerebral puede provocar inflamación del tejido cerebral circundante, lo que puede requerir terapia con algunos medicamentos denominados agentes hiperosmóticos (manitol, glicerol y soluciones salinas hipertónicas).

Se puede recomendar el reposo en cama para evitar el aumento de la presión en la cabeza (presión intracraneal), lo que puede comprender evitar actividades como agacharse, estirarse, acostarse completamente horizontal, cambios repentinos de posición o actividades similares. Los laxantes o los reblandecedores de heces pueden ayudar a evitar el esfuerzo durante la evacuación (este esfuerzo también produce incremento de la presión intracraneal).

Los medicamentos pueden aliviar el dolor de cabeza pero deben utilizarse con precaución, ya que pueden reducir el nivel conciencia y producir la impresión equivocada de que el paciente está empeorando. Se pueden prescribir medicamentos antihipertensivos para reducir moderadamente la presión sanguínea alta y es posible que sea necesario utilizar medicamentos como fenitoína para prevenir o tratar convulsiones.

En los casos en los que se presenta dificultad para deglutir, puede ser necesario recurrir a suplementos de líquidos y nutrientes, ya sea por vía intravenosa o a través de una sonda de alimentación al estómago (sonda de gastrostomía). La dificultad para deglutir puede ser temporal o permanente.

Es recomendable colocar al paciente en posición adecuada, indicarle ejercicios para mejorar el rango de movimiento, brindarle terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia u otras intervenciones para prevenir complicaciones y promover al máximo la recuperación de las funciones.

CIRUGÍA

En algunas ocasiones, son necesarias intervenciones quirúrgicas para salvar la vida de los pacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperación significativa y el tipo de cirugía depende de la causa específica del sangrado cerebral. Por ejemplo, una hemorragia debida a un aneurisma requiere tratamiento especial (ver aneurisma).

Para otros tipos de sangrado, puede ser necesaria ocasionalmente la extracción del hematoma, especialmente cuando el sangrado se presenta en la parte posterior del cerebro. En la actualidad, algunos médicos están investigando si la inyección de un "destructor de coágulos" dentro del hematoma puede facilitar la extracción de hemorragias cerebrales a través de agujas o catéteres, permitiendo realizar una cirugía menos invasiva.

Un problema común relacionado con el sangrado cerebral es la hidrocefalia, que es la acumulación de líquido acuoso dentro de las cavidades cerebrales denominadas ventrículos. Para resolver este problema, puede ser necesario drenar el líquido con un procedimiento especial denominado ventriculostomía.

Existen diferentes tratamientos disponibles para la malformación arteriovenosa, que incluyen la extracción quirúrgica de su red, radiocirugía (utilizando radiación ionizante para disminuir el tamaño de la malformación arteriovenosa) y embolización intra arterial (un procedimiento en el cual se inyecta pegamento dentro de la malformación arteriovenosa para cerrar la conexión entre arterias y venas).

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:

El tiempo de recuperación y la necesidad de un tratamiento a largo plazo varían mucho de un caso a otro. La fisioterapia puede ser beneficiosa para algunas personas y se debe estimular al paciente a realizar cierta actividad dentro de las limitaciones físicas. Es necesario buscar formas alternativas de comunicación, como dibujos, señales verbales, demostraciones u otras, dependiendo del tipo o magnitud de la deficiencia en el habla. Las terapias del habla y las ocupacionales, así como otras intervenciones, pueden incrementar la capacidad de las personas para desempeñarse.

Para el control de la incontinencia, se puede requerir un cateterismo urinario o programas para el control de la vejiga o de los intestinos.

Se debe considerar la seguridad del ambiente en donde se encuentra el paciente, dado que algunas víctimas de accidentes cerebrovasculares no parecen estar conscientes de su entorno en el lado afectado. Otras muestran una marcada indiferencia o una falta de juicio, lo que acrecienta la necesidad de tomar precauciones de seguridad.

Es posible que se tenga que recurrir a guarderías para adultos, internados, hogares para convalecientes o cuidados en el hogar para proveer un ambiente seguro, controlar el comportamiento agresivo o agitado y poder satisfacer las necesidades fisiológicas.

Las terapias de modificación de la conducta pueden ser útiles para algunas personas en el control de comportamientos inaceptables o peligrosos. Esta modificación consiste en reforzar comportamientos apropiados o positivos e ignorar comportamientos inapropiados (dentro de los límites de seguridad). La utilización de refuerzos ambientales u otras señales repetitivas para ayudar en la orientación de la realidad puede ayudar a reducir la desorientación.

Las asesorías familiares pueden ayudar a hacerle frente a los cambios necesarios en el cuidado del hogar. Enfermeras visitadoras o ayudantes temporales, servicios de voluntariado, servicios de protección de adultos y otros recursos de la comunidad pueden ser de gran utilidad.

Puede ser conveniente buscar asesoría legal en las primeras etapas del trastorno. Los documentos de voluntades anticipadas, un poder legal y otras acciones legales pueden facilitar la toma de decisiones éticas relacionadas con el cuidado de la persona con accidente cerebrovascular hemorrágico.

Pronóstico
El accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los países desarrollados. Cerca de la cuarta parte de las personas que sufre este problema muere a causa del mismo o de sus complicaciones, cerca de la mitad sufre incapacidades a largo plazo y cerca de una cuarta parte recupera la mayoría o todas sus funciones.

El accidente cerebrovascular hemorrágico es menos común pero, con frecuencia, es más mortal que el accidente cerebrovascular isquémico.

Complicaciones
Úlceras de decúbito
Pérdida de movimiento o sensibilidad permanente en una parte del cuerpo
Contracturas en las articulaciones
Espasticidad muscular
Pérdida permanente de la función cognitiva u otras funciones cerebrales (demencia)
Interrupción de la comunicación y disminución de la interacción social
Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse a sí mismo
Disminución del período de vida
Infecciones de las vías urinarias y respiratorias

Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe acudir a la sala de emergencias o llamar al número de emergencias local (como el 911 en los Estados Unidos) si se presentan síntomas de accidente cerebrovascular, dado que se trata de un "ataque cerebral" y los minutos pueden representar una diferencia significativa en la discapacidad y las tasas de mortalidad.

Los síntomas de emergencia son: convulsiones o dificultades respiratorias, pérdida del conocimiento, dificultad repentina con los movimientos o la sensibilidad, dificultades al deglutir o comer, cambio o pérdida de la visión repentinos en uno o ambos ojos, inicio rápido de cambios en el habla y dolor de cabeza intenso y repentino.

Se debe buscar asistencia médica si el estado general de un familiar con accidente cerebrovascular se deteriora hasta el punto que la persona no puede ser cuidada en el hogar.

Prevención
La mayoría de los casos de accidente cerebrovascular hemorrágico están asociados con factores de riesgo específicos, como presión arterial elevada, fumar o consumir cocaína. El control de la presión arterial y evitar el cigarrillo y la cocaína puede reducir las posibilidades de sangrado cerebral. La corrección quirúrgica de las anomalías vasculares, como aneurismas o malformaciones arteriovenosas, en algunas ocasiones es recomendable para prevenir el sangrado.

REFERENCIAS
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007
2007